<서식 1>                공   적   조  서

(1) 성 명		(한자)
(2) 주 민 등록번호 (생년월일)									-	(3) 군번(군인의 경우)
(4) 본 적 (국 적)							미 기 재
(5) 주 소
(6) 직 업							(7) 소 속
(8) 직 위								(9) 등 급(직급·계급)							(10) 근무기간 (수공기간)
(11) 공적요지 (90자 이내)								(12) 공적 분야
※독도관련 공적사항만 기재
조 사 자
(15) 소 속									(16) 직 위
(17) 직 급									(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2013년 월 일 추천관 직위 성명 (직인)

주 요 학 력 및 경 력(독도관련 활동 및 저술 경력)
(19) 년 월 일	(20) 학(경) 력	(21) 년 월 일	(22) 학(경) 력
과거 포상기록(독도관련 훈장․포장․표창, 위촉장별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
※ 독도관련 공적사항만 기재