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2014. 청소년미디어단 가입 신청서

이 름			생년월일
학 교		학년			반
주 소
연락처	집 :		E-mail
	H.P :
신청 동기
특기사항 (관련활동 및 경력)
위와 같이 성남시청소년육성재단(수정청소년수련관)의 『2014. 청소년미디어단』을 신청하며, 프로그램 중 참가자의 초상이 사진, 영상물에 기록될 경우 향후 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다. 2014. . . 신청자 : (서명) 보호자 : (서명) 성남시청소년재단 수정청소년수련관 귀하

자 기 소 개 서

성 명		학교명/학년
미디어단에서 배우거나 하고싶은 것은?		자신이 평소 좋아하는 (만들고 싶은) 책/영화 장르와 그이유는?
장래희망은?		하고싶은 말은?

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만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의		관계 :	성명 :	(서명)	/	신청인 :		(서명)