건강장애대상자 신규신청자 제출 공문 양식

책임교육 책임행정
	○ ○ ○ 학 교

수신자	초등학교.중학교-○○교육지원청(○○○과장) 고등학교-경기도교육청(유아특수교육과장), ○○교육지원청(○○○과장)
(경유)
제목	2014학년도 건강장애학생 진단평가 의뢰 및 선정․배치 신청서 제출

1. 관련: 「장애인 등에 대한 특수교육법」 제15조

2. 2014학년도 건강장애학생 진단․평가 의뢰 및 선정․ 배치 신청서를 다음과 같이 제출합니다.

학교명	성명	학년	생년월일	연락처	장애영역(등급)	사유

붙임  1. 특수교육대상자 진단ㆍ평가 의뢰서(스캔본) 1부 <서식 1>

2. 특수교육대상자 기초조사카드(스캔본) 1부 <서식 2>

3. 꿀맛무지개학교 입교신청서(스캔본) 1부. <서식 3>

4. 꿀맛무지개학교 입교신청서(엑셀파일) 1부.

5. 진단서 등 증빙서류 1부

6. 출석부(NEIS출력물 등). 끝.

					○ ○ ○ 학 교 장
수신자
담당교사										부장						교감								교장
협조자
시행		○○학교-4516 (2011.○.○○.)														접수
우							경기도 ○○시 ○○○ 614번지												/
전화			031-0000-0800						전송		031-0000-00000			/	abcdef@dfdl.net							/	공개

<서식 1> 특수교육대상자 진단평가 의뢰서(건강장애 신규신청자만 해당)

									(앞면)
특수교육대상자 진단ㆍ평가 의뢰서
접수번호			-
대상자		성 명 (한자)										성별			남 여
		주 소
		소 속
		배치희망학교						희망사유
보호자		성 명									대상자와의관계		대상자의 ( )
		주 소									전화번호
「장애인 등에 대한 특수교육법」제14조제3항 및 같은 법 시행령 제9조제4항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 보호자 ꄫ (학교장) ꄫ 경기도00교육지원청교육장 또는 경기도교육감 귀하
							(절취선)
특수교육대상자 진단ㆍ평가의뢰서(고등학교과정이하)접수증 접수번호
소속				학생명							성별			비고
위와 같이 접수하였음을 증명함.
접수자	년 월 일 성명 서명							년 월 일
경기도00교육지원청교육장 또는 경기도교육감 ꄫ

<서식 2> 특수교육대상자 기초조사 카드(건강장애 신규신청자만 해당)

특수교육대상자(신규 신청자) 기초조사 카드

대상자	성 명			성별	남․여		생년월일			년 월 일생
	주 소	(휴대폰: )
	소 속	학교 제 학년 반
기초자료내용	장 애 인 등록사항	장 애 명	장애등급			검사(판정)기관				등록 년 월 일
			급							. . .
	발육 및 건강상태					기초학력		읽기 및 쓰기
								수 개념
	행동특성 및 요인					학부모 의 견
	사회생활 적응능력
						담임의견
	기 타
	장애유형					배 치 유 형			일반학급 ( ) 특수학급 ( ) 순회학급 ( )
이 카드는 담임교사가 작성합니다. 년 월 일 작성자 담임 (인) 확인자 교감 (인) 경기도00교육지원청교육장 또는 경기도교육감 귀하

건강장애대상자 입교신청서 제출 공문 양식(기존대상자만 해당)

	○ ○ ○ 학 교

수신자	초등학교.중학교-○○교육지원청(○○○과장) 고등학교-경기도교육청(유아특수교육과장)
(경유)
제목	건강장애학생 꿀맛무지개학교 입교신청서 제출

1. 관련 : 00000학교-0000(2011.○○.○○)

2. 본교 학생에 대한 꿀맛무지개학교 입교신청서를 다음과 같이 제출합니다.

학교명	성명	성별	학년반	생년월일	주소	연락처		비고
						학부모	교사
00학교	000	남		0000.00.00

붙임  1. 꿀맛무지개학교 입교신청서(스캔본) 1부. <서식 3>

2. 꿀맛무지개학교 입교신청서(엑셀파일) 1부.

3. 특수교육대상자(건강장애) 배치결과 통지서(스캔본) 1부.  끝.

					○ ○ ○ 학 교 장
수신자
담당교사										부장						교감								교장
협조자
시행		○○학교-4516 (2011.○.○○.)														접수
우							경기도 ○○시 ○○○ 614번지												/
전화			031-0000-0800						전송		031-0000-00000			/	abcdef@dfdl.net							/	공개

요보호대상자 입교신청서 제출 공문 양식

	○ ○ ○ 학 교

수신자	초.중-○○교육지원청(○○○과장) 고등학교-경기도교육청(유아특수교육과장)
(경유)
제목	요보호대상자 화상강의 입교신청

1. 관련 : 00000학교-0000(2011.○○.○○)

2. 본교 0학년 0반 000학생은 축구수업 도중 발목 부상을 입어 2011년0월 0일 부로 양측 족관절부 염좌 진단을 받아 00병원에서 0월 0일부로 3개월간 입원치료를 하고 있으므로

3. 건강장애학생은 아니나 3개월 이상의 치료를 요하는 심각한 부상으로 불가피하게 장기결석이 예상되므로 요보호 학생 화상강의를 신청합니다.

붙임  1. 꿀맛무지개학교 입교신청서(스캔본) 1부. <서식 3>

2. 꿀맛무지개학교 입교신청서(엑셀파일) 1부.

3. 담임교사 의견서 1부.

4. 진단서 1부.  끝.

					○ ○ ○ 학 교 장
수신자
담당교사										부장						교감								교장
협조자
시행		○○학교-4516 (2011.○.○○.)														접수
우							경기도 ○○시 ○○○ 614번지												/
전화			031-0000-0800						전송		031-0000-00000			/	abcdef@dfdl.net							/	공개

꿀맛무지개학교 퇴교신청 공문 양식

	○ ○ ○ 학 교

수신자	초.중-○○교육지원청 ○○○과장, 서울특별시교육연구정보원교수학습정보부장 고등학교-경기도교육청 유아특수교육과장, 서울특별시교육연구정보원교수학습정보부장
(경유)
제목	꿀맛무지개학교 퇴교신청

1. 관련 : 00000학교-0000(2011.○○.○○)

2. 본교 학생의 꿀맛무지개학교 퇴교신청을 다음과 같이 하고자 합니다.

학교명	성명	성별	학년반	생년월일	사유	비고
00학교	000	남		0000.00.00	건강호전으로 인하여 학교에 등교하여 수업함

끝.

					○ ○ ○ 학 교 장
수신자
담당교사										부장						교감								교장
협조자
시행		○○학교-4516 (2011.○.○○.)														접수
우							경기도 ○○시 ○○○ 614번지												/
전화			031-0000-0800						전송		031-0000-00000			/	abcdef@dfdl.net							/	공개