붙임2		행복교육 학부모 모니터단 지원신청서

○ 인적사항
성명		성별		생년월일		년 월 일
주소	(우 - )
연락처	( - - )
*Email주소	@			직업
자녀수				자녀취학학교명
*사용 불가 Email 도메인: ①korea.kr ②edurang.net ③dreamwiz.com ④edunavi.kr ⑤empal.com ⑥yahoo.com ⑦일부 시도교육청 웹메일(sen.go.kr, use.go.kr, cbe.go.kr, goe.go.kr, cnoe.or.kr, jbedu.kr 등) ○ 관심분야
□ 교육정책 및 교육제도(교육정책 및 제도일반, 교육과정 등) □ 진로지도 (대학입시제도, 진로지도, 취학지도 등) □ 사교육비 경감 (사교육비 경감대책, 공교육 활성화, 방과후학교 등) □ 창의인성지도(학교폭력예방, 생활지도, 학교도서관 활성화 등) □ 교육복지 (학생건강, 유아교육, 특수교육 등)
교육부 오프라인 ‘모니터단’ 활동여부					2012년		2013년
					(예 / 아니오)		(예 / 아니오)
○ 자기소개(1,000자이내)
※ 교육 분야 주요경력(경험)사항, 관심분야, 지원동기 등 간략하게 기술
○ 개인정보 수집/이용·위탁·제공 동의서
개인정보의 수집·이용 목적 : 경기도교육청 소속 기관 및 교육부의 월활한 행복교육 모니터단 활동을 위함 수집항목 : 성명, 주소, 생년월일, 성별, 자녀수, 자녀취학학교명, 연락처(전화번호, 이메일) 보유및이용기간 : 2014년 행복교육 학부모 모니터단 활동 기간 개인정보수집·동의 거부 권리 : 행복교육 학부모 모니터단 활동과 관련하여 기본정보 수집에 동의하지 않을 경우 정보제공을 하지 않아도 되며, 정보 제공하지 않을 경우 행복교육 모니터단 활동에 제한을 받을 수도 있습니다. 경기도교육청이 제공받는 상기 정보는 “개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)”에 의거하여 이를 수집하거나 이용하기 위하여 본인의 동의를 얻어야 하는 정보이므로 2014년 행복교육 학부모 모니터단 활동을 위하여 이에 동의합니다. 동의여부 ( ) ※ ○또는 ×로 표기 지원 학부모 성명 : ○○○