한·일 국제교류 「동행.同行.Together」

청소년들의 국제교류활동 및 배낭여행을 통해 주도적인 배낭여행을 계획하고 체험함으로 또래청소년문화를 이해하고 국제시민의식 함양으로 동반성장할 수 있는 기반을 제공하기 위한 프로그램입니다.

◎ 기간·장소: 05. 29.(목) ~ 06. 03.(월) 5박 6일 /  일본 도쿄지역

◎ 사전모임: 4. 12.(토), 4. 19.(토), 5. 17.(토), 5. 24.(토), 5. 28.(수) 총 5회

※사전모임 불참시 활동취소되며 차순위 선정자가 활동실시

◎ 대상·인원 : 고등1학년 청소년, 20명

◎ 접수방법

서류 접수	2014. 3. 17.(월) 18:00 ~ 3. 22.(토) 12:00까지(선착순 접수)
접 수 방 법	제출서류 작성 후 방문접수 (분당판교청소년수련관 2층 사무실 청소년활동팀 031)729-9651
제 출 서 류	참가신청서 /개인정보 동의서 /여권사본(수련관에서 복사가능)
참 가 비	1인 200,000원 (항공료 자부담) ※ 배낭여행시 소요경비(중·석식, 교통비 등)와 여권은 참가자 개별준비

◎ 일 정 표

구 분	5.29.(목)	5.30.(금)	5.31.(토)	6.1.(일)	6.2.(월)	6.3(화)
07:00		기상 및 조식				기상 및 조식
08:00
09:00		한국·일본 청소년 문화교류 명찰만들기 친교활동 기념품교환	요코하마	아사쿠사	와세다대학탐방	짐정리& 체크아웃
10:00	인천공항 출국					센가쿠지
11:00				우에노
12:00	점심(기내식)		점심식사		오다이바	점심식사
13:00	하네다공항 입국 및 수속
14:00			요코하마	하라주쿠 메이지신궁 시부야		하네다공항 공항수속
15:00		신주쿠
16:00	숙소도착 짐정리					한국도착후 서현역 해산
17:00
18:00	저녁식사
19:00
20:00	이케부쿠로	도쿄도청	에비수	자유여행	오다이바
21:00

※ 상기일정 및 활동내용은 구성안이며, 세부내용은 참가자 배낭여행 계획을 통해 결정됩니다.

※ 참가자의 안전 및 원활한 활동을 위해 지도자 4명이 동행합니다.

※ 숙소는 도쿄 이케부쿠로에 있는 게스트하우스이며 남,녀 구분된 방에서 숙박합니다.

※ 참가자 해외여행보험 및 청소년활동 배상책임보험 가입

No.

한·일 국제교류 「동행.同行.Together」 참가신청서

6개월 이내의 사진 *반드시부착*	성 명(한글)					성 명(영문)			※여권 내 명시된 영문
	주민등록번호		-
	여권번호						여권유효기간
	※여권의 경우 출국일 기준 만료기간 6개월 이상 여권 인정
	학교						학년/반/번호
	연락처 (집)						참가자 핸드폰
부모님 연락처1							부모님 연락처2
이 메 일
주 소		우( - )
언어		영어		상( ) 중( ) 하( )
		일본어		상( ) 중( ) 하( )
신체사항		키( cm)			체중( kg)			혈액형( 형)
		*주요병력 및 신체 이상 부위: *현재 건강상태(장애여부 포함): *약, 음식, 기타 알레르기: *기타:
티셔츠사이즈 ( )안에 √		85( ) / 90( ) / 95( ) / 100( ) / 105( ) / 110( )
참가 지원동기		□ 학교 안내문 □ 수련관 내 홍보물 □ 친구의 소개 □ 부모님 권유 □ 기타( )

경 력 사 항

해외경험

유(  )

무(  )

방문국가

국내 및 해외 봉사활동 경력

* 일시·기간·장소·기관 활동내용 구체적으로 작성 *

도쿄에 가고 싶은 이유와 가보고 싶은곳 또는 일본 친구와 하고 싶은것

보호자 동의  본인은 위 지원자의 보호자로서 모든 참가 안내사항 및 준수 요청 사항 등을 숙지하였으며, 지원자가  한일교류 「동행.同行.Together」에 참여하는 것에 동의합니다. 본인은 사전 준비기간 및 현지일정, 사후평가 등 일련의 과정이 진행되는 동안 인솔 주관 기관의 안내와 요청에 성실히 따를 것을 약속하며, 위 내용 중 허위사실을 기재한 것이 확인될 경우 참가가 취소됨을 감수하고 이에 동의합니다.

참가신청자     _____________________________________ (인)

보  호  자   성명 :                 (인)     지원자와의 관계 :

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 귀 시설 이용과 관련하여 귀 시설에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.
▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용ㆍ제공 목적	○ 회원등록 여부 판단, 등록ㆍ유지ㆍ관리 ○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등 ○ 신용카드 승인 및 취소, 위험에 대한 보험 가입, 본인의 개인정보의 유지ㆍ관리 등에 활용 ○ 청소년수련관 행사 등의 참여에 따른 사전 사후 서비스 관련 정보 제공 등에 활용 ○ 참가자 연락 및 여행자 보험 가입에 활용
수집ㆍ이용ㆍ제공 될 항목	○ 개인식별정보 : 성명, 주민번호, 주소, 전자우편(홈페이지 선택가능), 연락처 등 고유식별정보 관련 ○ 프로그램 : 프로그램 종류, 거래조건(현금, 카드), 등록일시, 금액 등 등록정보 및 내역 정보 ○ 홍보ㆍ안내 서비스 관련(전화, 메일링, SMS 등의 공공목적으로 사용) ○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보
제공받는 자	○ 신용정보집중기관(카드사, 은행, 보험) ○ 개인정보제공□이용자(성남시청소년육성재단 판교청소년수련관)
보유ㆍ 이용기간	○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 회원탈퇴까지 위 목적을 위하여 보유ㆍ이용됩니다. ○ 홈페이지 : 회원 탈퇴 의사를 밝힌 날이 속하는 다음 연도의 1월 1일을 기준으로 5년 ○ 청소년활동 등의 정보는 해당 프로그램 종료일이 속하는 다음 연도 1월 1일을 기준으로 5년
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본인은 동의서의 내용을 이해하였으며, 『개인정보보호법』에 명기된 법률에 의거 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 안내문 작성에 동의합니다. 2014 년 월 일(신청일)
※ 생년월일 : 년 월 일(동명이인을 구별하기 위함)		신청인	(서명)