		청소년수련활동 인증 제1620호 우리동네 가【家】꾸기 ‘우리 동네 집처럼 가꾸기’

1. 개 요

구 분	내 용
기 간	2015. 8. 12.(수) 8. 22.(토), 8. 29.(토), 09:00~12:00 총3회
장 소	수련관, 탄천, 우리동네 아파트 단지 등
참 가 비	1인 5천원
대상 및 인원	중·고등학생 20명
내 용	자원봉사기초교육, 탄천 및 아파트 단지 정화활동, 우리동네 그린맵만들기 및 홍보방안 등
혜 택	청소년수련활동인증프로그램으로써, 인증활동에 참여한 청소년은 인증수련활동 기록확인서를 온라인(http://yap.youth.go.kr)으로 언제든지 실시간으로 발급 가능. 그 이외에 기록확인서, 포트폴리오를 스스로 작성하고 발급 받을 수 있음.
	봉사활동 확인서는 프로그램 참가자에 한하여 발급이 가능하며, 활동 하루라도 불참 시 자원봉사확인서 발급이 불가함. (총9시간 발급) 단, VMS(사회복지자원봉사인증관리)에 가입되어 있어야 함.

※ 상기 일정은 수련관 사정으로 인하여 변경·조정 될 수 있습니다.

2. 세부일정

일 정	활 동 내 용	활 동 장 소
8월 12일(수) 09:00~12:00	· 청소년활동인증제 설명 및 안전교육 · 청소년자원봉사기초교육 · 수련관 인근 아파트 단지, 탄천 정화활동	· 수련관 내·외
8월 22일(토) 09:00~12:00	· 그린맵이란? 기초교육 · 우리동네를 그린맵을 통해 기초 작업하기	· 수련관
8월 29일(토) 09:00~12:00	· 우리동네 그린맵 마무리 작업 · 조별 우리동네 그린맵 발표 · 청소년수련활동인증제 인증서 및 자원봉사활동 확인서 발급 안내	· 수련관

3. 참가신청서

청소년수련활동 인증 제1620호

우리동네 가【家】꾸기‘우리 동네 집처럼 가꾸기’

이 름		주민등록번호
생년월일		성 별
주 소	( - )
학 교		학년·반
핸 드 폰	(본인) (보호자)

상기 본인은 분당서현청소년수련관에서 운영하는 청소년자원봉사활동 “우리동네가꾸기“ 활동을 자발적

참여 의사로 신청하며 활동하는 동안 발생 될 수 있는 제반 안전사고에는 수련관 보험처리 절차(범위)에 따를

것이며, 행사 중 본인의 초상이 사진 ․ 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수도 있음에 동의합니다.

2015년     월     일

신 청 인 :               (인)

------------------------------절 취 선---------------------------

〇 일    정: 2015년 8월 12일(수), 8월 22일(토), 8월 29일(토)   * 총 3회

〇 대    상: 중·고등 학생

〇 인    원: 총20명

〇 접    수: 2015. 7. 13.(월) 09:00~ 1층 종합안내실에서 선착순 접수

〇 참 가 비: 1인 5,000원

〇 혜   택: 봉사활동 확인서는 프로그램 참가자에 한하여 발급이 가능하며, 활동 하루라도 불참 시 자원               봉사확인서 발급이 불가합니다. (총9시간 발급) 단, VMS(사회복지자원봉사인증관리)에 가입되어 있어야 함.

〇 세부일정

일 정	활 동 내 용	활 동 장 소
8월 12일(수) 09:00~12:00	· 청소년활동인증제 설명 및 안전교육 · 청소년자원봉사기초교육 · 수련관 인근 아파트 단지, 탄천 정화활동	· 수련관 내·외
8월 22일(토) 09:00~12:00	· 그린맵이란? 기초교육 · 우리동네를 그린맵을 통해 기초작업하기	· 수련관
8월 29일(토) 09:00~12:00	· 그린맵 마무리 작업 · 조별 그린맵 발표 · 청소년수련활동인증제 인증서 및 자원봉사활동 확인서 발급 안내	· 수련관

※ 상기 세부일정은 수련관 및 프로그램 운영사정에 따라 변경될 수 있음.

4. 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 귀 시설 이용과 관련하여 귀 시설에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.
▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용ㆍ제공 목적	○ 회원등록 여부 판단, 등록ㆍ유지ㆍ관리 ○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등 ○ 신용카드 승인 및 취소, 위험에 대한 보험 가입, 본인의 개인정보의 유지ㆍ관리 등에 활용 ○ 청소년수련관 행사 등의 참여에 따른 사전 사후 서비스 관련 정보 제공 등에 활용
수집ㆍ이용ㆍ제공 될 항목	○ 개인식별정보 : 성명, 주민번호, 주소, 전자우편(홈페이지 선택가능), 연락처 등 고유식별정보 관련 ○ 프로그램 : 프로그램 종류, 거래조건(현금, 카드), 등록일시, 금액 등 등록정보 및 내역 정보 ○ 홈페이지 : 이용자 아이디, 접속 아이피 이용기록 ○ 시설안전 및 화재예방을 위한 영상정보처리기(CCTV) 운영 관련 ○ 홍보ㆍ안내 서비스 관련(전화, SMS 등의 공공목적으로 사용) ○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보
제공받는 자	○ 신용정보집중기관(카드사, 은행, 보험) ○ 개인정보제공□이용자(성남시청소년재단, 청소년수련관과 문화의집,)
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수집ㆍ이용ㆍ제공 동의 여부	○ 귀 시설에 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부시 프로그램(회원) 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.		( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
고유식별정보 제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부시 프로그램(회원) 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.		( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
본인은 동의서의 내용을 이해하였으며, 『개인정보보호법』에 명기된 법률에 의거 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 안내문 작성에 동의합니다.
※ 생년월일 : 년 월 일(동명이인을 구별하기 위함)		신청인 :		(서명)
□ 만14세 미만의 아동 대리인(동의권자) (서명) 신청인과의 관계 : 신청인의