미디어교육 참가신청서

학 교 명				학년 및 인원				( 총 명)
담당교사				연 락 처				전화번호: 휴 대 폰:
성남형 예산	(예시) ○			일반형 예산 (성남형 예산 外)
희망 신청 프로그램	<진로교육> 모두다미디어교육		(예시) ○			<매체활용교육> 청소년언론교실
프로그램 신청일정	※ 월별 활동일자 및 시간을 세부적으로 기재해 주십시오. (예시참조)
	월	일(시간)
	2015년 04월	예시) 3학년 2반 ( 명) 10(화) 14:00~16:00			예시) 방송반 ( 명) 10(화) 14:00~16:00
	2015년 05월
	2015년 06월
	2015년 07월
	2015년 08월
	2015년 09월
	2015년 10월
	2015년 11월
	2015년 12월
본교에서는 성남시청소년재단 분당정자청소년수련관에서 운영하는 미디어교육 프로그램에 참가하고자 합니다. 2015. . . 학 교 명 : 신 청 인 : (인)

※ 학교 협조사항

1. 프로그램 진행 시 학급 단위 진행하시되, 인원을 정확히 적어주셔야 운영물품을 준비 할 수 있습니다.

2. 일정조정이 필요 경우 반드시 수련관 담당자와 사전 협의 후 일정을 조정하시 바랍니다.