서식1

우리학교 과학클럽 참가신청서

※ 빈칸없이 정확하게 입력하시기 바랍니다.

접수번호

체험부스 - #(수련관에서 작성)

2019 경기&안산사이언스밸리(ASV) 과학축전

체험부스 참가신청 및 지원금요청서

신청 분야

분야

3개의 분야 中 택 1

분야 : ① 4차 산업(미래과학기술)   ② STEAM   ③ 기초 과학․ 수학

프로그램명

국문

15자 이내 작성(띄어쓰기 포함)

프로그램 개요

※ 프로그램 개요 간략 설명(5줄 내)

운영기관

및

운영책임자

(지도교사)

기관명

학교장명

운영책임자

(지도교사)

사무실 전화

핸드폰

이메일

주소

(   -   )

희망운영기간

□ 10월19일(토)~10월20일(일)

운영인력

성명

연락처

성명

연락처

운영비 청구금액

금700,000원(금칠십만원)

지급계좌

은행명

예금주

계좌번호

본인은 귀 재단이 정한 ｢2019 경기&안산사이언스밸리(ASV) 과학축전｣ 체험프로그램 공모 관련사항을 준수하여 체험부스 운영을 위와 같이 신청합니다.

붙임 체험프로그램 계획서 1부.

2019년    월    일

소속/이름(책임자):                              (인)

학교장 :                              (직인)

상록청소년수련관장 귀하

체험프로그램 운영계획서

프로그램

프로그램명

(국문)  15자 이내 작성(띄어쓰기 포함)

주요대상

□ 유아 □ 초등학생 □ 중학생 □ 고등학생

운영정보

동시참여가능인원 : (  )명

1회 소요시간: □ 15분 □ 30분 □ 기타(   분)

운영인력 : ___명/1일 (총   명)

일일 운영횟수 : ___회 (최소 5회 이상 운영)

기본제공

기본부스(5m*5m), 테이블, 의자, 기본전력, 부스간판 등

※ 테이블, 의자의 규격 및 수량은 추후 공지

안전 및 기타

1. 장애인 활동가능여부□□□□□□(  )

2. 안전

알코올램프를 포함한 화기 사용□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(  )

날카로운 도구 사용□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(  )

취급상 주의가 필요한 화학약품 사용□□□□□□□□□□□(  )

3. 중요한 준비사항

물 공급 필요□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(  )

화학폐기물 발생□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(  )

기타필요 내역 (                                            )

요구사항 및 특기사항

※ 기타 프로그램 운영에 반드시 필요한 특기사항 등이 있을시 적으시오. (없으면 공란)

◇ 지원금 집행계획

※ 지원금 70만원에 대한 세부내역 기재

항목

내용

산정․집행 기준

금액

비고

직

접

비

재료비

- 실 재료

- 구입비 등

(예시)

- 아두이노100,000원(=10,000원*10개)

- 염료 250,000원(=5,000원*50개)

70%집행

- 장비 대여료 등

- 모니터 60,000원(=20,000원*3일)

부스 운영

(인쇄비, 수용비)

- 체험활동을 위한

홍보물

- 부스 내벽

설명보드 등

- 보드 100,000원(=5개*20,000원)

- 홍보물 25,000원(=500장*500원)

간

접

비

기타 잡비

- 교통비 등

기타 경비

- 교통비 150,000원(=30,000원*5인)

- 식비 75,000원(=5,000원*5인*3식)

30%집행

소   계

※ 직접비는 총 지원금(70만원)의 70% 이상이어야 하며, 간접비는 30% 미만으로 계획 수립 및 집행해야 함

※ 아래 계획서는 심사자료로 활용할 예정이오니 자세히 요약해서 작성하여 주시기 바랍니다.(반드시 관련사진을 첨부해서 1페이지로 작성) / (미제출 시 심사요건 미달로 인해 탈락될 수 있는 점 양해바랍니다.)

부스번호

* 수련관기재

프로그램명

* 국문명 기재(띄어쓰기 포함 15자 이내)

운영기관

참여대상

□ 유아 □ 초 □ 중 □ 고

홈페이지

* http://www.

운영일자

* 참여대상은 중복체크 가능, 운영일자는 10.20~10.21로 기재

* 글씨체는 바탕체 / 10포인트

1. 프로그램개요

* 프로그램을 한 눈에 알 수 있는 키워드 중심으로 3줄 이내 작성

2. 체험방법

□ 체험재료

예시 : 젤 왁스, 오렌지, 심지, 가스라이터, 국자, 버너, 냄비, 염료, 향 오일

□ 체험순서  * 체험순서를 알 수 있도록 요점만 기재(번호포함 요약 기재, 자세히 기술하되 요약필수)

예시 :

① 준비해둔 젤 왁스를 녹인후, 원하는 색상의 염료와 향 오일을 첨가한다.

② 오렌지를 반으로 잘라 숟가락으로 파내어 잘 말린 오렌지 껍질에 젤 왁스를 붓는다.

③ 준비된 심지를 넣고 젤 왁스를 굳혀 완성한다.

④ 완성된 오렌지 향초에 불을 붙여 향을 느껴본다.

⑤ 제작한 향초의 과학적 원리 등에 대해 토의한다.

3. 배경이론 및 원리

* 과학적 배경지식 및 원리를 5줄 이내로 기재

4. 기대효과

* 체험프로그램을 통해서 얻을 수 있는 기대효과(3줄 이내)

5. 관련사진  * 참가팀의 연습사진 또는 해당 체험프로그램을 잘 보여줄 수 있는 관련사진 등

직인 필수