질병 / 출석인정 (결석 · 지각 · 조퇴 · 결과) 신 고 서

계

학년부장

교감

전결

제     학년      반     번

이    름 :                 (인)

다음과 같은 사유로 (결석 · 지각 · 조퇴 · 결과) 하고자(하였으므로) 보호자(법정대리인) 연서로 신고서를 제출합니다.

사유

기간

월      일부터

월      일까지 (     )일간

※ 지각 · 조퇴 · 결과인 경우 기재

지각

(      )교시까지

조퇴

(      )교시부터

결과

(      )교시

사유에

따른

증빙서류

1. 진료확인서 / 의사 소견서  (     )

2. 진단서  (     )

3. 학부모 의견서 / 담임교사 확인서  (     )

4. 처방전

5. 기타 (                                    )

* 증빙서류는 확인용임.

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

｢개인정보 보호법｣ 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적

개인정보 항목

수집 근거

결석 업무 처리

학년, 반, 번호, 성명, 보호자성명,

｢초ㆍ중등교육법｣ 제25조, 동법 시행규칙 제21조 및 제25조

□ 민감정보 수집·이용 사항 고지(의사 소견서, 진료 확인서 등 민감정보가 포함된 증빙서류 제출시)

개인정보 처리목적

민감정보 항목

수집 근거

결석 업무 처리

의사진단서 또는 의견서*

｢초ㆍ중등교육법｣ 제25조, 동법 시행규칙 제21조 및 제25조, ｢개인정보 보호법｣ 제23조 제1항 제2호

* 의사 소견서, 진료 확인서 등으로 병명, 진료기간 등이 기록된 증빙서류

20   년    월    일

보호자(법정대리인) :               (인)

운 중 고 등 학 교 장  귀 하

해당하는 유형에 표시합니다.

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학생이 1교시 중에 등교했다면,

1교시까지 지각입니다.