<양식 1-2>

가해자와 피해학생 분리 의사 확인서

￭ 사안 번호: (학교에서 작성, 학교폭력 신고 접수 대장의 사안 번호)

아래 내용을 확인하여 해당 칸에 표시하여 주시기 바랍니다.

「학교폭력예방법」제16조 제1항에 따른 ‘가해자와 피해학생 분리’를

□ 희망합니다.  □ 희망하지 않습니다

○ 제도 도입 취지: 피해학생의 심리적 불안감 해소 및 2차 피해 방지, 고조된 학교폭력 갈등 상황 완화를 위해 동일 학교에서 발생한 학교폭력 발생 초기에 학교장이 학교폭력을 ‘인지’한 경우 가해자와 피해학생을 일시 분리합니다(법률 제16조 제1항).

※ 사안조사 전 단계이므로, 가해자-피해학생은 가해 추정자-피해 추정학생의 의미입니다.

○ ‘가해자와 피해학생 분리’는 최대 7일 범위 내*에 실시하되, 제16조 제1항 또는 제17조 제5항 및 제6항에 따라 긴급조치가 시행되어 가해자와 피해학생이 분리되면 종료됩니다.

※ 가해자와 피해학생의 분리 시행일 당일은 분리 기간에 포함(초일 포함)되며, 공휴일이나 토요일이 분리 기간에 포함되더라도 이를 기간에 포함하여 계산함

○ 관련학생 쌍방이 서로 피해를 주장하며 분리를 요청하는 경우 양측의 의사를 모두  반영하여 상호분리를 하여야 합니다.

○ 가해자와 피해학생의 분리 기간 중에도 제16조 제1항 또는 제17조 제5항 및 제6항에 따라 긴급조치를 시행할 수 있습니다.

○ 학교는 해당 기간 동안 관련학생의 학습권 보장을 위해 학교 내에 별도 공간을 마련하고 교육자료 제공, 원격 수업 등을 실시합니다.

○ 학교 내에 별도 공간 마련이 어려워 가정 또는 기타 학교 외의 장소를 이용하여 분리조치를 시행한 경우, 분리 기간은 「학교생활기록 작성 및 관리지침」의 ‘기타 부득이한 사유로 학교장의 허가를 받아 결석하는 경우’로 출석인정 결석으로 처리됩니다.

2024 년   월   일

피해학생:          (서명 또는 인)

운중고등학교장 귀중

<양식 2-1>

학생 확인서

최초 학생 작성(학교) □ / 추가 학생 작성(전담조사관) □

* 사안번호: 운중고등학교    2024-(   )호

성명			학년 / 반	/			성별		남 / 여
연락처	학생					보호자
관련학생
사안 내용			※ 피해 받은 사실, 가해한 사실, 목격한 사실 등을 육하원칙에 의거하여 상세히 기재하세요. (필요한 경우 별지 사용)
<예시> ∙ 누가(가해학생은) ∙ 언제{= 일시, 횟수(번, 회) 또는 빈도(하루 몇 회, 주 몇 회)} ∙ 어디서 ∙ 누구에게(피해학생에게) ∙ 다음과 같은 방식으로 (행위유형)하였고/하여/ 이로 인해 (피해학생에게) 신체·정신·재산상의 피해를 유발하였다고 함
필요한 도움
작성일		2024 년 월 일			작성 학생			(서명)

<양식 2-2>

보호자 확인서

* 사안번호: 운중고등학교    2024-(   )호

1. 본 확인서는 학교폭력 사안 조사를 위한 것입니다.

2. 자녀와 상대방 학생에 관련된 객관적인 정보를 제공해 주셨으면 합니다.

3. 사안 해결을 위해 학교는 객관적이고 적극적인 자세로 임할 것입니다.

학생 성명					학년 / 반		/	성별		남 / 여
사안 인지 경위
현재 자녀의 상태				신체적 - 정신적 -
자녀관련 정보	교우 관계			(친한 친구가 누구이며, 최근의 관계는 어떠한지 등)
	학교폭력 경험 유무 및 내용			(실제로 밝혀진 것 외에도 의심되는 사안에 대해서도)
	자녀 확인 내용			(사안에 대해 자녀가 보호자에게 말한 것)
현재까지의 보호자 조치				(병원 진료, 화해 시도, 자녀 대화 등)
사안 해결을 위한 관련 정보 제공				(특이점, 성격 등)
현재 보호자의 심정				(어려운 점 등)
학교 및 교육지원청에서는 엄정한 사안처리와 더불어 학교폭력 관련 학생의 회복과 성장을 위한 단위학교 관계회복프로그램 및 화해중재를 지원하고 있습니다.
본 사안 해결을 위한 보호자 의견, 바라는 점				(보호자가 파악한 자녀 요구사항, 학교장자체해결 희망 여부, 관계회복프로그램 신청 등)
작성일			2024 년 월 일			작성자			(서명)

[참고]

∙ (학생 확인서)와 (보호자 확인서)는 사안 조사, 전담기구 심의 근거자료, 심의위원회 개최 요청 보고  자료이므로 가급적 반드시 작성

∙ 관련 학생과 보호자가 적절한 요구를 취할 수 있도록 각 절차(1. 학교장 자체해결, 2. 관계회복       프로그램∙화해중재 신청, 3. 심의위원회 개최 요청)에 대한 안내를 해야 함

※ 학교폭력 사안처리 과정에서 필요시 학교는 양측의 동의를 얻어 관계회복프로그램을 운영할 수 있으며, 학교폭력 관련 학생 및 보호자에게 관계회복프로그램에 대해 안내함