질병 / 출석인정 (결석 · 지각 · 조퇴 · 결과) 신 고 서

계	학년부장	교감
	전결

제   학년     반    번

이   름 :                .

다음과 같은 사유로 (결석 · 지각 · 조퇴 · 결과) 하고자(하였으므로) 보호자(법정대리인) 연서로 신고서를 제출합니다.

사유
기간	월 일부터 월 일까지 ( )일간	※ 지각 · 조퇴 · 결과인 경우 기재
		지각	( )교시까지
		조퇴	( )교시부터
		결과	( )교시
사유에 따른 증빙서류	1. 진료확인서 / 의사 소견서 ( ) 2. 진단서 ( ) 3. 학부모 의견서 / 담임교사 확인서 ( ) 4. 처방전 5. 기타 ( ) * 증빙서류는 확인용임.

20   년    월    일

보호자(법정대리인) :             (인)

운 중 고 등 학 교 장  귀 하